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样式三:
幼 儿 信 息 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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照片 |
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出生日期 |
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年龄 |
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籍贯 |
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家庭住址 |
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户口所在地 |
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家长信息(包括主要接送人和紧急联络人) |
姓名 |
关系 |
工作单位 |
联系电话 |
是否主要接送人 |
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保 健 要 点 |
是否有过入厕训练: 是 否 是否会自己穿脱衣服:是 否 午睡是否有特殊习惯:是 否 是否能够自己吃饭: 是 否 是否挑食:是 否 喜食 厌食 有无过敏食物: 无 有 过敏食物为 |
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健 康 状 况 |
您的孩子曾患过哪种疾病(请在疾病名称上打“√”) 水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 肾病 骨折 风疹 腮腺炎 白喉 癫痫病 贫血 其他(请写明疾病名称) 有无过敏药物: 无 有 过敏药物为 |
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特殊告知事项及要求: |
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报名日期 |
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分配班级 |
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教师签字 |
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家长签字 |
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